各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：
《鹽城市困難群眾醫(yī)療保障紓困工作方案（試行）》已經(jīng)市政府常務(wù)會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
鹽城市人民政府
2025年4月10日
（此件公開發(fā)布）
鹽城市困難群眾醫(yī)療保障紓困工作方案（試行）
為建立健全防范化解困難群眾因病致貧返貧長效機制，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、江蘇省醫(yī)療保障局等9部門《關(guān)于建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制助力鄉(xiāng)村全面振興的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2023〕52號）、《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號）等文件精神，制定本工作方案。
一、工作目標
聚焦防范化解困難群眾因病致貧返貧問題，建立以基本醫(yī)保、大病保險為基礎(chǔ)，醫(yī)療救助為主體，慈善救助、醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險等多方協(xié)同參與的“1+N”多元化醫(yī)療救助體系，通過動態(tài)預防、精準保障、待遇傾斜、合理診療、梯次減負，形成托底有力、市場有效、社會有為的綜合醫(yī)療救助格局，持續(xù)降低困難群眾醫(yī)療費用負擔，不斷增強困難群眾獲得感、幸福感、安全感。
本方案適用于《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈鹽城市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法〉的通知》（鹽政辦發(fā)〔2022〕73號）規(guī)定的10類救助對象以及過渡期內(nèi)符合條件的原建檔立卡低收入人口（以下統(tǒng)稱困難群眾），分層分類推進實施。
二、主要措施
（一）完善全市紓困信息共享機制。推進與相關(guān)職能部門數(shù)據(jù)定期交互共享，完善主動發(fā)現(xiàn)、動態(tài)監(jiān)測、信息共享、精準幫扶工作機制，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預、早幫扶。（責任單位：市民政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市衛(wèi)健委、市退役軍人事務(wù)局、市數(shù)據(jù)局、市醫(yī)保局、市總工會、市殘聯(lián)、市慈善總會）
（二）摸清困難群眾發(fā)生疾病情況。運用鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）網(wǎng)格化管理等工作方法，有效掌握本轄區(qū)困難群眾疾病發(fā)生、治療和費用負擔情況，及早發(fā)現(xiàn)因病致貧返貧風險。〔牽頭單位：各縣（市、區(qū)）人民政府、管委會；責任單位：市民政局、市醫(yī)保局〕
（三）推進健康教育精準服務(wù)。加強衛(wèi)生健康知識宣傳，為困難群眾提供更加精準規(guī)范的健康教育服務(wù)。鼓勵市、縣（市、區(qū)）醫(yī)院定期組織專家為困難群眾開展“送醫(yī)下鄉(xiāng)”活動。開展“1+1+1”幫扶政策，一名困難群眾由一名黨員干部、一名家庭簽約醫(yī)生聯(lián)系，強化家庭簽約醫(yī)生責任，及時關(guān)注、監(jiān)測困難群眾大病、重病救治情況，為困難群眾提供健康咨詢、定期巡診和醫(yī)保政策宣傳等服務(wù)。〔牽頭單位：市衛(wèi)健委；責任單位：市醫(yī)保局、各縣（市、區(qū)）人民政府、管委會〕
（四）研究制定合理規(guī)范診療方案。指導定點醫(yī)療機構(gòu)做好困難群眾就醫(yī)標識；按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，為困難群眾提供合理診療方案，優(yōu)先使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，控制不合理費用支出。（牽頭單位：市衛(wèi)健委；責任單位：市醫(yī)保局）
（五）切實降低醫(yī)藥服務(wù)成本。綜合運用多元復合式醫(yī)保支付方式、藥品耗材集中采購等改革手段，降低群眾就醫(yī)成本。強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責任，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)報后，困難群眾在參保地縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人自付費用控制在政策范圍內(nèi)住院總費用10%以內(nèi)，降低困難群眾醫(yī)療費用負擔。（責任單位：市醫(yī)保局）
（六）全面落實困難群眾應(yīng)保盡保。推進全民參保計劃，做好基本醫(yī)保參保征繳工作，開展戶籍人口參保擴面專項排查，精準宣傳解讀醫(yī)保政策，暢通參保繳費咨詢服務(wù)渠道，基本醫(yī)保參保率保持98%以上。對相關(guān)部門認定的困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施全額資助，個人免繳醫(yī)療保險費，對未參保的新增困難群眾及時資助參保，加強部門間工作銜接，確保困難群眾及時參保、應(yīng)保盡保，避免重復參保。過渡期內(nèi)符合條件的原建檔立卡低收入人口，按有關(guān)政策給予醫(yī)保幫促。〔牽頭單位：市醫(yī)保局；責任單位：市稅務(wù)局、市民政局、市財政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市退役軍人事務(wù)局、市總工會、市殘聯(lián)，各縣（市、區(qū)）人民政府、管委會〕
（七）促進三重保障互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，不斷優(yōu)化醫(yī)療保障政策，及時將符合條件的困難群眾納入保障范圍。落實大病保險傾斜支付政策，困難群眾較一般人員，大病保險起付標準降低50%，各分段報銷比例提高10個百分點，不設(shè)支付封頂線。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，每一個結(jié)算年度內(nèi)，醫(yī)療救助基金支付門診慢性病、特殊病和住院的救助限額為全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的3倍，普通門診救助限額為1萬元；在限額內(nèi)，困難群眾救助比例不低于70%，特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童救助比例為100%。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的困難群眾，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（救助費用已達到當年最高救助限額）綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付費用超過上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%的部分實施進一步傾斜救助，救助比例為60%，救助限額為3萬元。做好國家談判藥品待遇政策與醫(yī)療救助的有效銜接，困難群眾在國談藥定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定使用雙通道管理及單獨支付藥品的費用，經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算后個人自付部分納入救助保障范圍。〔牽頭單位：市醫(yī)保局；責任單位：市財政局，各縣（市、區(qū)）人民政府、管委會〕
（八）鼓勵發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。引導和支持商業(yè)保險公司開發(fā)體現(xiàn)普惠公益導向的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，探索推進惠民保險與慈善事業(yè)銜接，在保大病、保重病的基礎(chǔ)上突出保困難，對困難群眾醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用、醫(yī)保目錄內(nèi)超限使用藥品、醫(yī)保目錄外自費高額特殊藥品等予以重點保障傾斜支付。〔牽頭單位：市醫(yī)保局；責任單位：國家金融監(jiān)管總局鹽城監(jiān)管分局、市民政局、市慈善總會，各縣（市、區(qū)）人民政府、管委會，相關(guān)保險公司〕
（九）強化社會慈善幫扶保障。加強慈善救助與醫(yī)療救助銜接，由市、縣慈善部門分別籌集資金，結(jié)合省慈善資金，在全市范圍內(nèi)開展“蘇慈助醫(yī)——低保對象補充醫(yī)療救助”活動，專項用于全市低保家庭中因病住院治療、在政策范圍內(nèi)承擔自付費用較高的患者，對其在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助以及政府和社會其他救助保障后，政策范圍內(nèi)自付費用仍然較高的救助對象給予一次性救助，實際救助標準由市慈善總會根據(jù)當年具體情況作適當調(diào)整。〔責任單位：市慈善總會、市民政局，各縣（市、區(qū)）人民政府、管委會〕
（十）加強其他保障措施。積極穩(wěn)妥推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）鄉(xiāng)村醫(yī)療互助試點，探索推動各類用人單位參與工會醫(yī)療互助，重點向困難群體和大病重病傾斜，精準有效緩解因病致貧、因病返貧問題。開展年底幫扶活動，民政、人社、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、退役軍人、醫(yī)保、總工會、慈善等部門相互協(xié)同，共同開展解困幫扶，其中醫(yī)保部門對個人負擔費用達到一定范圍的困難群眾給予一定金額的救助。〔責任單位：市民政局、市人社局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市退役軍人事務(wù)局、市醫(yī)保局、市總工會、市慈善總會，各縣（市、區(qū)）人民政府、管委會〕
三、工作要求
各地、各部門要提高政治站位，主動協(xié)調(diào)配合，積極履行職責，組織做好監(jiān)測預警、高額費用化解、聯(lián)動幫扶等工作，確保政策待遇落地見效、惠及廣大人民群眾。加強政策宣傳解讀，讓困難群眾知曉自身權(quán)益并及時享受，積極回應(yīng)社會關(guān)切，廣泛凝聚社會共識。
本方案自2025年5月11日起施行，有效期至2026年5月10日。方案提及的保障措施如有新的規(guī)定，按新規(guī)定執(zhí)行。